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Ricardo Garcia MónacoIntervenciones terapéuticas

HEMOPTISIS
EMBOLIZACION DE ARTERIAS BRONQUIALES


INTRODUCCION:

Hemoptisis es la expectoración con sangre, específicamente originada en el tracto respiratorio por debajo de la glotis.
La hemoptisis puede manifestarse por sangrados graves o por sangrados menos intensos que no descompensan al paciente pero son recurrentes generando preocupación afectando la calidad de vida.
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La hemoptisis grave que puede descompensar generando repercusión clínica debe cumplir alguno de estos criterios: sangrado superior a 20-30 ml/hora.
La presencia de 400 ml de sangre en el espacio alveolar y la consecuente disminución del intercambio gaseoso alveolar condicionan trastorno en la hemodinámica cardiovascular con disminución de la función cardiaca con reducción del flujo cerebral y renal. La magnitud de la hemorragia causa la muerte por asfixia mas que por exanguinación. La hemoptisis masiva solamente se presenta en el 1.5% del total de episodios de todas las hemoptisis.
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Gráfico que muestra la vía aérea y el origen de la sangre que puede provenir del pulmon o los bronquios
Etiologia

Existen múltiples causas de hemoptisis con una frecuencia variable. Las causas más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias (70%), entre las que predominan las asociadas a las bronquitis por encima de la tuberculosis o bronquiectasias. El carcinoma broncogénico es más frecuente en pacientes mayores de 45 años y fumadores (20%) y otras consideradas como criptogenéticas constituyen un 10%. La hemoptisis masiva suele asociarse a tuberculosis (TBC), bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico.
La mayoría de los eventos de hemoptisis tiene su origen en las arterias bronquiales (90%) y solo un pequeño porcentaje de hemorragias graves se originan (10%) en arterias sistémicas no bronquiales o en la arteria pulmonar.

El sangrado tiende a ser mayor cuando proviene de las aterias bronquiales ya que la irrigación proviene directamente de la aorta.
El mecanismo del sangrado es la inflamación de la mucosa hipervascularizada y la dilatación vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio.
Proliferación vascular de la mucosa en el adenoma bronquial. Invasión de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastásica. Erosión de los vasos sanguíneos en la tuberculosis por destrucción del parénquima.

Diagnostico:

1- Evaluación clínica: Presentación y tipo de sangrado. Antecedentes.
De acuerdo al grado de sangrado es la celeridad que debe aplicarse para realizar diagnóstico y tratamiento de manera inmediata ya que en los casos de sangrado masivo la vida del paciente depende de la permeabilidad de la via aerea, mantenimiento hemodinámico y de la oclusión del sitio responsable del sangrado.
2- Diagnóstico por Imágenes. Rx de torax. Tomografia Computada de alta resolución.
3- Laboratorio.
4- Broncoscopia

Tratamiento:

Los objetivos del tratamiento son: mantener la permeabilidad de la vía aérea, mantener la estabilidad hemodinámica, localizar y controlar el sangrado, y tratar la causa del sangrado.
1- Broncoscopia y hemostasia endoscopica: Util para el estudio preliminar de un paciente con hemóptisis leve a moderada. En ocasiones el sitio sangrante puede ser tratado por vía endoscópica. En otras situaciones no puede determinar el sitio sangrante por la localización o bien por quedar oculta por el sangrado. Sí puede determinar lateralidad del sangrado.

2- Angiografía y embolización de arterias bronquiales:
procedimiento que se realiza mediante cateterismo selectivo de las arterias bronquiales. Bajo control radioscópico y radiológico. Identificados los signos angiográficos de lesiones vascularizadas, hiperhemias localizadas se decide la embolización selectiva de las arterias bronquiales utilizando pequeñas partículas sintéticas (polivinil-alcohol, microesferas de silicona.), fragmentos de gelatina. Incluso pueden llegarse a utilizar microcoils dependiendo de la gravedad del sangrado y los vasos comprometidos. Hay que considerar la angiografía de arterias extrabronquiales que pueden intervenir como vasos nutrientes de las lesiones como ser arterias: subclavias, mamarias internas, costocervicales, intercostales, diafragmáticas, arterias pulmonares e incluso reconocimiento de vasos anómalos.
Procedimiento que si es realizado, con personal médico altamente entrenado en procedimientos intervensionistas endovasculares y examinados todos los vasos bronquiales y extrabronquiales la embolización es efectiva en mas del 98% de los casos. Si bien es un procedimiento que no presenta complicaciones, durante el procedimiento deben ser observados vasos radiculomedulares que pueden nacer de ramos bronquiales para que no sea embolizados.

3- Cirugía:
Reservada como último recurso en los casos de hemoptisis amenazante o masiva en los que fallaron todas las medidas anteriores y que el enfermo cumpla criterios de operabilidad-resecabilidad, exista una localización y una etiología susceptible de este tratamiento con una supervivencia estimada mayor de 6 meses.

Ricardo Mónaco
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